진료기록사본 발급 신청서 ※ 보험회사 제출용으로 진료기록 사본발급을 요청하시는 경우, 진단서로 대체 하실 수 있습니다.
진찰권 번호				환자성명
진료과 확 인	과		의사 : (인)	추가	□ 유( 매) □ 무		본인 이외 신 청	□동의서 □신분증 □위임장 □기타
발 급 목 적 (발급부수) □ 타병원 진료( 부) □ 보험회사제출( 부) □ 병사용( 부) □ 보훈청제출( 부) □ 개인보관( 부) □ 국민연금( 부) □ 근로복지공단( 부) □ 기타
발급내용 □ 진료기록 전체 □ 진료기록 부분
	입원기록 □ 표지 □ 퇴원요약지 □ 일반경과기록지 □ 수술기록지 □ 간호정보조사지 □ 간호기록 □ 협진기록 □ 기타 외래 □ 진료기록 □ 협진기록 □ 기타			응급 □ 응급실초진기록 □ 응급실일반경과기록 □ 간호기록 □ 기타 검사결과지 □ 조직검사보고서 □ 핵의학과결과지 □ 진단검사의학(□혈액검사 □소변검사) □ 영상의학과(□ CT □ MRI □ 초음파) □ 기타
상기 환자의 의무기록지 사본 발급에 동의하며 신청인에게 사본 발급을 허락하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 환자와의 관계 : 반도병원 경상남도 진주시 장대동 100-10번지 Tel: 055)747-6000 Fax: 055)743-2932 신청인 주민등록번호 : 반도병원장 귀하
※ 사본발급 지침(의료법 시행규칙 제13조의 2)에 의거하여 신청인이 본인인 경우 주민등록증을, 본인이 아닐 경우에는 환자의 신분증사본, 환자가 작성한 동의서/ 위임장과 관련서류 및 신청인 주민등록증을 지참하셔야 발급이 가능합니다.